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工伤事故报告书

报告书编号：（自动添加）

报告书报送时间：（自动添加）
填报单位： 发生事故的项目名称：

人员伤亡及财产损失情况

姓名 身份证号码 性别 工种 级别 年龄 事故类别

籍贯

 伤害程度 伤害部位 经济损失（元） 损失工作日（日） 用工形式
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序号 内容 填写区域 帮助
1 事故发生的时间、地点、单位、

帮助
2 事故发生后采取的措施： 1
3 事故调查组织情况、调查组组成和签名名单： 1
4 事故发生前事故发生地点的基本情况： 帮助
5 事故发生经过： 帮助
6 事故发生的直接原因、间接原因及认定依据： 帮助
7 事故的性质： 帮助
8 有关部门/单位和人员的责任．认定依据以及对责任者的处理： 帮助
9 事故的教训和防止类似事故再次发生所应采取措施：

帮助
10 调查组成员对调查报告的不同意见： 1
11 报送事故调查报告超出原则规定时限的说明： 帮助
12 项目处理意见
13 其他需要报告的问题： 1
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